Проведение медико-экономической экспертизы

Содержание страницы:

Разъяснены особенности проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, все случаи оказания медицинской помощи, предъявленные к оплате медицинской организацией, должны пройти медико-экономический контроль, в процессе которого производится установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в разделы. В разделе 5 Перечня перечислены нарушения, связанные исключительно с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, выявляемые на этапе медико-экономического контроля.

Медико-экономическая экспертиза проводится в целях установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации; экспертиза качества медицинской помощи — в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Данные экспертизы проводятся на основании первичной медицинской документации и выявление нарушений раздела 5 на этапах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи невозможно.

При этом результаты медико-экономического контроля (в том числе и случаи, не принятые к оплате) могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Случаи выявления дефектов раздела 5 Перечня страховой медицинской организацией на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи являются основанием для проведения контроля со стороны территориального фонда, в том числе с целью выявления нарушений в организации и проведении в полном объеме первичного медико-экономического контроля страховой медицинской организации.

Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 сентября 2016 г. № 8541/30-5/и О проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросу проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи информирует.

Порядок организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, зарегистрирован Минюстом России от 28.01.2011 № 19614.

Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктами 14 и 25 Порядка.

В соответствии с пунктами 14 и 24 Порядка целевые экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

1. При получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

В случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико-экономическая экспертиза.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 24 Порядка при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона № 59-ФЗ в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона № 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.09.2016 № 169 внесены изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в части добавления поля «первичный выход на инвалидность» (Приложение Д, таблица Д1).

3. Повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания.

По данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию.

Согласно пунктам 14 и 26 Порядка при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

4. Заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения.

Целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых медико-экономических и целевых экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю оказания медицинской помощи, и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

5. Согласно пункту 51 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе согласовывает планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны выполнить минимальные объемы экспертиз, регламентированные пунктами 17 и 30 Порядка, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертиз в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в объеме, определенном Порядком, считаем возможным предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с территориальным фоном обязательного медицинского страхования, с внесением изменений и дополнений в план проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Обзор документа

Рассмотрен вопрос о проведении целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медпомощи.

Так, указано, что при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медпомощи проведение экспертизы не зависит от времени, прошедшего с момента оказания услуг.

При получении жалобы на доступность услуг проводится медико-экономическая экспертиза.

Целевые экспертизы качества медпомощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся для выявления нарушений при оказании услуг как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Что касается повторного (обоснованного) обращения по поводу одного и того же заболевания, то в этом случае целесообразно проводить медико-экономическую экспертизу. Ее результаты являются основанием для проведения в т. ч. экспертизы качества медпомощи.

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы.

Целевые экспертизы по случаям оказания медпомощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% проводятся для выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медпомощи, клиническими рекомендациями.

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения экспертиз в установленном объеме, следует предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с ТФОМС, с внесением изменений в план проверок медорганизаций, оказывающих услуги в рамках ОМС.

Проведение медико-экономической экспертизы

О приказе ФОМС от 01.12.2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Порядок). Подробнее >>

Часть 1. По срокам проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, принятия решений и принимаемых мер по результатам контроля.

Вопрос 1. Как установить сроки проведения медико-экономического контроля? Подробнее >>

Вопрос 2. Как установить сроки проведения медико-экономической экспертизы? На основании чего осуществляется отбор для плановой медико-экономической экспертизы? Подробнее >>

Вопрос 3. В каких случаях плановая медико-экономическая экспертиза может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату? Подробнее >>

Вопрос 4. Возможно ли в срок 1 месяц организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи с учетом проведения медико-экономического контроля, запроса первичной медицинской документации, участия эксперта качества медицинской помощи, согласования результатов с медицинской организацией? Подробнее >>

Вопрос 5. Есть ли ограничения в сроках целевой экспертизы качества медицинской помощи по поводам, указанным в пункте 26 Порядка, и не приведет ли к затягиванию сроков экспертизы качества медицинской помощи до бесконечности выполнение требований абзаца 3 указанного пункта. Подробнее >>

Вопрос 6. Какой страховой медицинской организацией проводятся мероприятия по жалобам застрахованных лиц на качество медицинской помощи в предшествующие периоды времени, например, 1-2 года назад от момента получения жалобы? Подробнее >>

Вопрос 7. Как «стыкуются» сроки в пунктах Порядка 44 и 45? Подробнее >>

Вопрос 8. Каков механизм запроса первичной медицинской документации в медицинской организации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, и какова форма запроса? Подробнее >>

Вопрос 9. Что делать в тех случаях, когда в установленные пунктом 58 Порядка сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию\территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанные акты? Подробнее >>

Вопрос 10. Почему не предусмотрено предварительное согласование результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующими актами, между руководителями медицинской организации и страховой медицинской организации? Подробнее >>

Вопрос 1. Как установить сроки проведения медико-экономического контроля?

Ответ: Установление сроков проведения медико-экономического контроля, который должен проводиться непрерывно, является ограничительной мерой. Наверх

Вопрос 2. Как установить сроки проведения медико-экономической экспертизы? На основании чего осуществляется отбор для плановой медико-экономической экспертизы?

Ответ: Сроки проведения целевой медико-экономической экспертизы обусловлены сроками выявления поводов для нее, предусмотренных пунктом 14 Порядка:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Отбор для плановой медико-экономической экспертизы проводится на основании пункта 17 Порядка. Наверх

Вопрос 3. В каких случаях плановая медико-экономическая экспертиза может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату?

Ответ: В соответствии с пунктом 15 Порядка плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на основании проведенного медико-экономического контроля.

В соответствии с пунктом 16 Порядка выявляются характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи , в том числе оцениваются показатели, которые объективно не могут попасть в месячный срок (например, повторная госпитализация ), информация о которых накапливается в страховой медицинской организации и территориальном фонде обязательного медицинского страхования по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы.

Поэтому страховая медицинская организация и / или территориальный фонд могут принять решение о проведении плановой медико-экономической экспертизы в медицинской организации, где чаще всего распространено данное явление (дефект, нарушение), в течение года после оказания медицинской помощи застрахованному лицу, что и подразумевает формулировка «в иных случаях». Наверх

Вопрос 4. Возможно ли в срок 1 месяц организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи с учетом проведения медико-экономического контроля, запроса первичной медицинской документации, участия эксперта качества медицинской помощи, согласования результатов с медицинской организацией?

Ответ: Организационные мероприятия: запрос и анализ предоставленных в соответствии с пунктом 53 Порядка материалов, необходимых для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, информации — это фактически уже экспертиза, которая должна быть начата в течение месяца. Таким образом, экспертиза качества медицинской помощи уже будет считаться начатой в течение месяца. При оформлении акта в этом случае следует будет указать сроки проведения экспертизы как «в период с ________ по ________ ».

Прямая связь (зависимость) между проведением (или последовательностью проведения) медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования не установлена.

Порядком предусмотрено обсуждение с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительных результатов экспертизы качества медицинской помощи (пункт 83), что подчеркивает общую направленность мероприятий по контролю на улучшение качества оказываемой в сфере обязательного медицинского страхования медицинской помощи. Согласование результатов экспертизы не регламентировано и не требуется.

Существующая нормативная правовая база позволяет в достаточное мере однозначно оценить качество оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и при необходимости применить к медицинской организации меры экономического воздействия. Наверх

Вопрос 5. Есть ли ограничения в сроках целевой экспертизы качества медицинской помощи по поводам, указанным в пункте 26 Порядка, и не приведет ли к затягиванию сроков экспертизы качества медицинской помощи до бесконечности выполнение требований абзаца 3 указанного пункта?

Ответ: Затягивание сроков вплоть до бесконечности» возможно при невыполнении территориальным фондом задач, возложенных на него пунктом 6.3 главы II Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н: «Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования».

Кроме того, в пункте 26 Порядка говорится и о случаях, когда не только по жалобе застрахованного лица, а например, при проведении проверки территориальным фондом появляется необходимость проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи и после одного года. Наверх

Вопрос 6. Какой страховой медицинской организацией проводятся мероприятия по жалобам застрахованных лиц на качество медицинской помощи в предшествующие периоды времени, например, 1-2 года назад от момента получения жалобы?

Ответ: Мероприятия, в том числе целевую экспертизу качества медицинской помощи по жалобе застрахованного лица, действия по защите его прав проводит страховая медицинская организация, в которой застрахованное лицо застраховано на момент поступления жалобы. Наверх

Вопрос 7. Как «стыкуются» сроки в пунктах Порядка 44 и 45?

Ответ: В соответствии с пунктом 44 Порядка территориальный фонд направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения. На основании пункта 45 Порядка страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.

Таким образом, при отсутствии согласия медицинской организации и страховой медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы срок направления в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанного акта с протоколом разногласий составляет не более 10 рабочих дней с даты получения акта. При согласии медицинской организации и страховой медицинской организации с результатами проведенной реэкспертизы указанный выше срок составляет 20 рабочих дней. Наверх

Вопрос 8. Каков механизм запроса первичной медицинской документации в медицинской организации для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, и какова форма запроса?

Ответ: Необходимости в форме запроса нет, так как обязанность медицинской организации предоставлять необходимую для контроля документацию предусмотрена Законом (пункт 3 части 2 статьи 20). Наверх

Вопрос 9. Что делать в тех случаях, когда в установленные пунктом 58 Порядка сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию\ территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанные акты?

Ответ: В случаях, когда в установленные сроки медицинская организация не возвращает в страховую медицинскую организацию / территориальный фонд обязательного медицинского страхования акты, подписанные руководством медицинской организации, делается вывод об отсутствии у медицинской организации намерений в установленные сроки оспаривать какие-либо выводы, оформленные актом, в том числе санкции за выявленные нарушения.

Пунктом 4.12 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 г. № 1184н, установлена обязанность медицинской организации проводить сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета СМО, в том числе по результатам актов медико-экономического контроля, актов медико-экономической экспертизы, актов экспертизы качества медицинской помощи. Наверх

Вопрос 10. Почему не предусмотрено предварительное согласование результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующими актами, между руководителями медицинской организации и страховой медицинской организации?

Ответ: Нормативное регулирование в сфере обязательного медицинского страхования определяет единообразное исполнение субъектами и участниками обязательного медицинского страхования нормативных правовых актов, в том числе Порядка.

Одной из целей контроля в соответствии с пунктом 5.3. Порядка является предупреждение дефектов медицинской помощи, в том числе в результате невыполнения и\или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и\или стандартов медицинской помощи.

В настоящее время существует нормативная правовая база, позволяющая в достаточное мере однозначно оценить качество оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и при необходимости применить к медицинской организации меры экономического воздействия, имеющие большую эффективность, чем разъяснения и предварительные согласования.

Многократная пересылка актов и других документов займет рабочее время работников медицинских и страховых медицинских организаций, территориальных фондов и не улучшит качество оказанной медицинской помощи. Наверх

Проведение медико-экономической экспертизы

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию регламентирован ст.40-42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок) утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1.12.2010 №230 (с изменениями от 21.07.2015 №130).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономической экспертизы оформляются специалистом-экспертом актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, в двух экземплярах, один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации.

В соответствии с п.58 Порядка руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию.

Пунктом 5.4. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 №1355н, определено, что медицинская организация обязана предоставлять страховой медицинской организации подписанные акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

В соответствии со ст.42 Федерального закона медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проведенного страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ТФОМС Республики Татарстан от 15.02.2015 №0040, который размещен на сайте ТФОМС Республики Татарстан (www.fomsrt.ru) в разделе «медицинским организациям», подразделе «информация для медицинских организаций».

Учитывая вышеизложенное, независимо от того, согласна медицинская организации или нет с результатами экспертизы, она обязана подписать акты. При несогласии с результатами экспертизы подписанный акт возвращается в страховую компанию с протоколом разногласий и в установленные законодательством сроки медицинская организация направляет претензию в территориальный фонд ОМС. Иной порядок действующими нормативными правовыми документами в сфере ОМС не установлен.

Медико-экономическая экспертиза в обязательном медицинском страховании

Статьи по теме

Целью медико-экономической экспертизы является контроль соблюдения нормативных требований к объемам, срокам, качеству и условиям предоставления медицинской помощи. По результатам экспертизы выносится решение об отказе в оплате медицинской помощи.

Целевая и плановая медико-экономическая экспертиза

Медико-экономическая экспертиза является одной из форм контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Виды медико-экономической экспертизы:

  • целевая;
  • плановая.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы используется случайная выборка либо тематическая выборка случаев (группа случаев, однородных по нескольким параметрам, — нозологическая форма, вид медицинской помощи, стоимость и т. д.).

Нормативно установлен объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи:

  • не менее 8% — стационарной медицинской помощи;
  • не менее 8% — медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;
  • не менее 0,8% — амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;
  • не менее 1,5% – скорой медицинской помощи.

При проведении целевой медико-экономической экспертизы страховые случаи отбираются по следующим основаниям:

а) повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

б) заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получение жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Нормативное регулирование медико-экономической экспертизы

  • возможность скачивать шаблоны документов
  • доступ к просмотру видеотренингов ведущих экспертов
  • доступ к журналам для главного врача и его заместителей

Активировать доступ

Основные документы, регламентирующие проведение медико-экономической экспертизы:

  • Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон № 326-ФЗ);
  • Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230;
  • Письмо ФОМС от 24.12.2012 № 9939/ 30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Медицинская организация обязана в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса предоставить для проведения экспертизы медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости — результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Экспертизу проводит эксперт страховой медицинской организации. Это должен быть врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Медико-экономическая экспертиза не предполагает оценку правильности выбора технологии диагностики, лечения и профилактики.

Согласно Закону № 326-ФЗ медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Методика проведения медико-экономической экспертизы

При проведении медико-экономической экспертизы выполняется сравнение первичных медицинских документов страхового случая:

  • с данными реестров счетов, поданных на оплату в страховую медицинскую организацию;
  • нормами, установленными Законами № 326-ФЗ, № 323-ФЗ;
  • подзаконными актами (постановлениями Правительства РФ, приказами Минздрава России, приказами органов управления здравоохранением субъектов РФ и др.).

При выявлении несоответствий эксперт должен определить их принадлежность к типовым основаниям для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию)

Оценка результатов медико-экономической экспертизы

Результаты медико-экономической экспертизы оказывают существенное влияние на объем последующих проверок. Если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

Предусмотрено согласование страховой медицинской организацией результатов медико-экономических экспертиз с медицинской организацией. В случае наложения штрафных санкций и удержаний предусмотрена возможность обсуждения результатов в течение 15 рабочих дней. Если за этот срок договоренность не достигнута, медицинская организация может обратиться в Территориальный фонд ОМС. При несогласии с решением ТФОМС, возможно разрешение спора в судебном порядке.

Еще по теме:

  • Приказ фнс россии от 16092011 ммв-7-3 576 Приказ Федеральной налоговой службы от 8 декабря 2014 г. N ММВ-7-11/[email protected] "О внесении изменений в Порядок представления в налоговые органы сведений о доходах физических лиц и сообщений о невозможности удержания налога и сумме налога на доходы физических лиц, утвержденный приказом ФНС […]
  • Каждый день звонят коллекторы Что делать если коллекторы замучили своими звонками? Когда имеют право звонить? Наиболее распространенное нарушение коллекторов – режим звонков. После принятия нового закона, подобные действия с их стороны могут быть пресечены путем обжалования в соответствующие инстанции. Рассмотрим […]
  • На высотку без страховки Мужчина без страховки взбирался на высотку: видеокадры Курьезные кадры сняты у здания "Москва-сити" Один из очевидцев заснял на камеру «человека-паука». Который безо всякой страховки взбирался на высотку в "Москва-Сити". По некоторым данным, в полицию поступила информацию, что в районе […]
  • Возврат налога на сберкнижку Возврат подоходного налога Возврат налога на доходы физических лиц (перечисление на сберкнижку или банковскую карту налогоплательщику) производится в нескольких случаях: Возврат денег производится на основании письменного заявления и декларации по форме 3-НДФЛ, представленных в налоговые […]
  • Закон рф животные Гражданский кодекс РФ. Статьи о животных Статья 137. Животные К животным применяются общие правила об имуществе постольку, поскольку законом или иными правовыми актами не установлено иное. При осуществлении прав не допускается жестокое обращение с животными, противоречащее принципам […]
  • Неустойка алименты срок исковой давности Какие сроки взыскания алиментной задолженности на ребенка? На момент достижения ребёнком 18-летнего возраста (июнь 2011г.), у его родителя была задолженность по уплате алиментов (согласно справке судебных приставов) в сумме 230 тыс.руб.. До настоящего времени задолженность не погашена. […]
  • Пдд штрафы эстонии Оплата дорог в Эстонии. ПДД Эстонии. Автомобильные дороги в Эстонии Протяженность сети автомобильных дорог общего пользования Эстонии составляет 58,412 км. Из них с твёрдым покрытием — 10,427 км. Платные автодороги В Эстонии плата за использование автомобильных дорог не […]
  • Заявление на 2 ндфл нужно Заявление на справку 2-НДФЛ (образец) Актуально на: 9 декабря 2015 г. По окончании налогового периода – календарного года (ст. 216 НК РФ) налоговый агент обязан представить в налоговую инспекцию справки по форме 2-НДФЛ на лиц, получивших от него за этот год доходы. Сделать это нужно не […]